Ïðèëîæåíèå N 1
ê Àäìèíèñòðàòèâíîìó ðåãëàìåíòó
Ôåäåðàëüíîé ìèãðàöèîííîé ñëóæáû
ïî ïðåäîñòàâëåíèþ ãîñóäàðñòâåííîé
óñëóãè ïî âûäà÷å è çàìåíå
ïàñïîðòà ãðàæäàíèíà
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè,
óäîñòîâåðÿþùåãî ëè÷íîñòü
ãðàæäàíèíà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
íà òåððèòîðèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ôîðìà N 1Ï
(ëèöåâàÿ ñòîðîíà)
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘
Ïðèëîæåíèå N 1 ê Àäìèíèñòðàòèâíîìó ðåãëàìåíòó Ôîðìà 1Ï └─┤
│
ÔÌÑ Ðîññèè ïî âûäà÷å è çàìåíå ïàñïîðòîâ
│
│
ãðàæäàíèíà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
│
│
│
│ Êîä
ïîäðàçäåëåíèÿ ÔÌÑ Ðîññèè Ïàñïîðò ñåðèÿ íîìåð
äàòà ìåñÿö ãîä │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│
┌──────────┐│
│
1. ______________________________________________________ │
││
│Çàÿâ-
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî
│ ││
│ëåíèå
┌─ ┌─
│ ││
│î
2. ______________ 3. Ïîë │ ìóæ. │ æåí. 4. ___________ │
││
│âû-
×èñëî, ìåñÿö,
Ìåñòî │
││
│äà÷å
ãîä ðîæäåíèÿ
ðîæäåíèÿ - │ ││
│(çà-
_________________________________________________________ │
││
│ìåíå)
ñåëî, ïîñåëîê, ãîðîä, ðàéîí, îáëàñòü, êðàé, ðåñïóáëèêà │
││
│ïàñ-
(ïî ñóùåñòâîâàâøåìó àäìèíèñòðàòèâíî-òåððèòîðèàëüíîìó │
││
│ïîðòà
äåëåíèþ)
└──────────┘│
│
5. _________________________________________________________________ │
│
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå (åñëè ñîñòîèò â áðàêå, óêàçàòü
│
│
ôàìèëèþ, èìÿ, îò÷åñòâî æåíû/ìóæà, äàòó ðîæäåíèÿ,
│
│
_________________________________________________________________ │
│
êàêèì îðãàíîì ÇÀÃÑà è êîãäà çàðåãèñòðèðîâàí áðàê)
│
│
6. _________________________________________________________________ │
│
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî îòöà è ìàòåðè
│
│
_________________________________________________________________ │
│
│
│
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà __________________________________________________│
│
íàèìåíîâàíèå îáëàñòè, ãîðîäà, ïîñåëêà, ñåëà, │
│
óëèöû, äîì, êîðïóñ, êâàðòèðà
│
│
┌─┐
│
│
7.1. Ìåñòî │ │ ïðåáûâàíèÿ
│
│
└─┘
│
│
┌─┐
│
│
│ │ îáðàùåíèÿ ____________________________________________│
│
└─┘
íàèìåíîâàíèå îáëàñòè, ãîðîäà, ïîñåëêà, │
│
ñåëà, óëèöû, äîì, êîðïóñ, êâàðòèðà │
│
8. ___________________________________________________________________│
│
Ñîñòîÿë ëè ðàíåå â èíîì ãðàæäàíñòâå, îñíîâàíèå
│
│
ïðèîáðåòåíèÿ ãðàæäàíñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
│
│
9. Ïðîøó âûäàòü (çàìåíèòü) ïàñïîðò _________________ ______ __________│
│
óêàçàòü ïðè÷èíó äàòà ïîäïèñü │
│
âûäà÷è/çàìåíû
│
│
ïàñïîðòà
│
│
10. Ïîäïèñü ãð. __________ çàâåðÿþ _________ 11. Ïàñïîðò âûäàòü _______│
│
ïîäïèñü íà îñíîâàíèè
│
│
_______________________________________________________________________│
│
íàèìåíîâàíèå äîêóìåíòà, ñåðèÿ, íîìåð, êîãäà è êåì âûäàí
│
│
│
│
Äàòà ïðèíÿòèÿ
│
│
âñåõ äîêóìåíòîâ ________ Ïîäïèñü ñîòðóäíèêà ïîäðàçäåëåíèÿ _________
│
│
│
│
Ðóêîâîäèòåëü ïîäðàçäåëåíèÿ ___________ Ïàñïîðò îôîðìèë ________________│
│
ïîäïèñü
ïîäïèñü │
│
│
│
Ïàñïîðò ïîëó÷èë _____________________________________ ______ __________│
│
ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî
äàòà ïîäïèñü │
├─┐
│
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Ôîðìà N 1Ï
(îáîðîòíàÿ ñòîðîíà)
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘
Ïðèëîæåíèå N 1 ê Àäìèíèñòðàòèâíîìó ðåãëàìåíòó ÔÌÑ Ðîññèè
└─┤
│
ïî âûäà÷å è çàìåíå ïàñïîðòà ãðàæäàíèíà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
│
│
│
│12. Ïåðåìåíèë(à)
ÔÈÎ è äðóãèå àíêåòíûå äàííûå ñ ____________________________ │
│____________________________________________________________________________
│
│
│
│13. Ðàíåå
èìåë ïàñïîðò ãðàæäàíèíà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
│
│Êîä
│
│ïîäðàçäåëåíèÿ
Ïàñïîðò ñåðèÿ íîìåð
äàòà ìåñÿö ãîä
│
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐
│
││ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │
│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
│
│14. Âûäàí
îñíîâíîé äîêóìåíò, óäîñòîâåðÿþùèé ëè÷íîñòü ãðàæäàíèíà çà ïðåäåëàìè │
│Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè
│
│Êîä
│
│ïîäðàçäåëåíèÿ
Äîêóìåíò ñåðèÿ íîìåð
äàòà ìåñÿö ãîä
│
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐
│
││ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │
│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
│
│15. Ïîñòóïèë
çàïðîñ èç _____________________________________________________ │
│
íàèìåíîâàíèå ïîäðàçäåëåíèÿ
│
│
â ñâÿçè ñ ______________________________________________________________ │
│
óêàçàòü ïðè÷èíó
│
│16. Ïîñòóïèëî
ñîîáùåíèå èç _________________________________________________ │
│
íàèìåíîâàíèå òåððèòîðèàëüíîãî îðãàíà ÔÌÑ Ðîññèè │
│
îá óíè÷òîæåíèè â ñâÿçè ñ _______________________________________________ │
│
óêàçàòü ïðè÷èíó
│
│
│
│17. Ïàñïîðò
óíè÷òîæåí ïî àêòó ______________________________________________ │
│
íàèìåíîâàíèå ïîäðàçäåëåíèÿ, óíè÷òîæèâøåãî │
│
ïàñïîðò
│
│
│
│Êîä
│
│ïîäðàçäåëåíèÿ
Àêò íîìåð äàòà ìåñÿö ãîä
│
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐
│
││ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │
│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
│
│
│
│18. Äðóãèå
ñâåäåíèÿ ________________________________________________________ │
│____________________________________________________________________________
│
│____________________________________________________________________________
│
├─┐
│
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Ðàçìåð 210 x 148 ìì, èçãîòîâëÿåòñÿ íà ïåðôîêàðòî÷íîé áóìàãå