Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по выдаче и замене
паспорта гражданина
Российской Федерации,
удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации
Форма N 1П
(лицевая сторона)
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘
Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П └─┤
│
ФМС России по выдаче и замене паспортов
│
│
гражданина Российской Федерации
│
│
│
│ Код
подразделения ФМС России Паспорт серия номер
дата месяц год │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│
┌──────────┐│
│
1. ______________________________________________________ │
││
│Заяв-
Фамилия, имя, отчество
│ ││
│ление
┌─ ┌─
│ ││
│о
2. ______________ 3. Пол │ муж. │ жен. 4. ___________ │
││
│вы-
Число, месяц,
Место │
││
│даче
год рождения
рождения - │ ││
│(за-
_________________________________________________________ │
││
│мене)
село, поселок, город, район, область, край, республика │
││
│пас-
(по существовавшему административно-территориальному │
││
│порта
делению)
└──────────┘│
│
5. _________________________________________________________________ │
│
Семейное положение (если состоит в браке, указать
│
│
фамилию, имя, отчество жены/мужа, дату рождения,
│
│
_________________________________________________________________ │
│
каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак)
│
│
6. _________________________________________________________________ │
│
Фамилия, имя, отчество отца и матери
│
│
_________________________________________________________________ │
│
│
│
7. Место жительства __________________________________________________│
│
наименование области, города, поселка, села, │
│
улицы, дом, корпус, квартира
│
│
┌─┐
│
│
7.1. Место │ │ пребывания
│
│
└─┘
│
│
┌─┐
│
│
│ │ обращения ____________________________________________│
│
└─┘
наименование области, города, поселка, │
│
села, улицы, дом, корпус, квартира │
│
8. ___________________________________________________________________│
│
Состоял ли ранее в ином гражданстве, основание
│
│
приобретения гражданства Российской Федерации
│
│
9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________│
│
указать причину дата подпись │
│
выдачи/замены
│
│
паспорта
│
│
10. Подпись гр. __________ заверяю _________ 11. Паспорт выдать _______│
│
подпись на основании
│
│
_______________________________________________________________________│
│
наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан
│
│
│
│
Дата принятия
│
│
всех документов ________ Подпись сотрудника подразделения _________
│
│
│
│
Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________│
│
подпись
подпись │
│
│
│
Паспорт получил _____________________________________ ______ __________│
│
фамилия, имя, отчество
дата подпись │
├─┐
│
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Форма N 1П
(оборотная сторона)
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘
Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России
└─┤
│
по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации
│
│
│
│12. Переменил(а)
ФИО и другие анкетные данные с ____________________________ │
│____________________________________________________________________________
│
│
│
│13. Ранее
имел паспорт гражданина Российской Федерации
│
│Код
│
│подразделения
Паспорт серия номер
дата месяц год
│
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐
│
││ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │
│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
│
│14. Выдан
основной документ, удостоверяющий личность гражданина за пределами │
│Российской
Федерации
│
│Код
│
│подразделения
Документ серия номер
дата месяц год
│
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐
│
││ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │
│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
│
│15. Поступил
запрос из _____________________________________________________ │
│
наименование подразделения
│
│
в связи с ______________________________________________________________ │
│
указать причину
│
│16. Поступило
сообщение из _________________________________________________ │
│
наименование территориального органа ФМС России │
│
об уничтожении в связи с _______________________________________________ │
│
указать причину
│
│
│
│17. Паспорт
уничтожен по акту ______________________________________________ │
│
наименование подразделения, уничтожившего │
│
паспорт
│
│
│
│Код
│
│подразделения
Акт номер дата месяц год
│
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐
│
││ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │
│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
│
│
│
│18. Другие
сведения ________________________________________________________ │
│____________________________________________________________________________
│
│____________________________________________________________________________
│
├─┐
│
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Размер 210 x 148 мм, изготовляется на перфокарточной бумаге